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Retour sur les XXVI èmes JNEP de L’UNAIBODE

jeudi 12 novembre 2009, par BOUDESOCQUE Christine

LORIENT les 13,14 et 15 mai 2009

Placées sous le haut patronage de Madame Roseline Bachelot, ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, les 26èmes Journées nationales d’étude et de perfectionnement de l’Unaibode se sont déroulées les 13,14 et 15 mai 2009 au Palais des Congrès de Lorient. Lors de ces journées, plusieurs thématiques ont été abordées : le bloc opératoire dans la nouvelle gouvernance, le bloc opératoire de demain, les missions humanitaires, l’organisation et les enjeux de la chirurgie ambulatoire, la gestion des risques, les nouvelles technologies, les techniques chirurgicales et les actualités professionnelles….

La nouvelle gouvernance et l’organisation en pôles

La nouvelle gouvernance est l’une des réformes interactives du plan hôpital 2007. Le point fort de cette nouvelle gouvernance est la mise en place des pôles d’activité. L’IBODE peut ainsi être amené à travailler soit au sein d’un pôle médico-technique, d’un pôle fédéral ou d’un pôle d’anesthésie. Il est un maillon indispensable dans l’organisation des salles, bien que l’appréciation du temps imparti à ses diverses tâches soit souvent aléatoire. Le « métier IBODE » est en pleine mutation comme tous les métiers de l’hôpital et ce dernier a sa place à jouer dans la modernisation et dans l’organisation du bloc opératoire. Le bloc opératoire est un lieu de haute technicité, une Interface entre plusieurs métiers, un prestataire des services de soins et un outil coûteux. Son organisation et ses règles de fonctionnement doivent donc être clairement établies. Ses activités sont multiples, simultanées, balisées, voir imprévues. On est à ce jour, dans une société sécurisée et surtout vers un passage à une culture d’entreprise qui devrait être le facteur essentiel pour optimiser, manager la performance et impliquer les acteurs de santé autour du patient. Il faut à ce jour, dépasser le cap des enjeux de pouvoir et de corporatisme. La vie au bloc n’est pas un long fleuve tranquille, et pour mener à bien ce changement, il faut laisser du temps au temps.

Les nouveaux concepts architecturaux : le hall opératoire, les blocs opératoires intégrés et le bloc du 3ème millénaire

Le Hall Opératoire est une architecture nouvelle qui répond au besoin d’espace tout en s’adaptant d’une part à l’augmentation de l’activité chirurgicale, d’autre part à une utilisation performante des moyens techniques. Il garantit ainsi, des conditions de travail et de sécurité optimales autant pour les patients que pour les utilisateurs. Parallèlement, la technologie utilisée évolue pour se fondre dans l’architecture, au moyen de colonnes intégrées, et de WI FI pour se tourner vers l’avenir. Les futurs blocs opératoires dits « intégrés » se décloisonnent et s’ouvrent sur l’extérieur à l’aide de l’informatique, permettant ainsi l’essor de la communication. Le bloc opératoire du 3ème millénaire laisse la place à beaucoup d’interrogations. La structure conventionnelle éclate et les moyens de transmissions d’images et d’informations créent une vision hyper futuriste de notre outil de travail et à tel point d’ailleurs que cela remettrait peut être en cause notre existence. Des nouveaux métiers apparaitront d’autres disparaitront. C’est dans ce contexte que l’IBODE devra développer et acquérir des compétences supplémentaires, afin de défendre sa place au sein du bloc opératoire de demain.

L’accueil du patient sourd au bloc opératoire

La prise en charge du patient sourd en bloc opératoire fait partie des obligations professionnelles (Loi de 2004 sur le handicap). Comment faire participer la personne au soin qu’elle va recevoir ? Le sourd est nerveux et angoissé, et le masque porté au bloc le coupe de la possibilité de lire sur les lèvres. Pour évaluer la difficulté de communication, il est nécessaire de prendre en compte l’âge de survenue du handicap et le seuil de surdité (surdité légère ou profonde). Lors de la consultation d’anesthésie, la présence d’un tiers est nécessaire. L’angoisse d’une personne sourde ayant à subir une intervention chirurgicale se situe à partir du moment où on lui enlève son appareil auditif si elle en porte un, et de ses lunettes qui lui permettent de lire sur les lèvres. Il est important de signaler le handicap sur le dossier avec un logo spécifique. On utilisera une plaquette écrite pour faciliter la compréhension. La personne sourde sera installée en position demi assise pour qu’elle apprivoise plus facilement son environnement. Le soignant la touchera à l’épaule en se présentant devant elle, sans masque. L’appareil auditif ou les lunettes seront maintenus jusqu’au dernier moment. On fera usage d’une ardoise si nécessaire. Il existe en France à ce jour, 13 pôles d’apprentissage de la langue des signes. Cette formation fait partie de la formation continue.

Accueil de l’opéré « 10 secondes, 4 phrases »

Les toutes premières secondes de la rencontre entre l’opéré et les personnes du bloc opératoire ont un impact puissant. 5 aspects techniques sont possibles : la qualité de la présence, le ton de la voix, les mots, les affirmations, les questions. Il faut être focalisé sur l’accueil de l’opéré, être présent, lui parler avec un timbre de voix bas ce qui a un effet apaisant et utiliser des mots autour de la sécurité et du confort, en formulant des tournures verbales positives. L’inconscient de l’individu ignore les négations : « ne vous inquiétez pas » sera interprété par « je dois m’inquiéter ». Il faut préférer les affirmations rassurantes du type « nous veillons sur votre sécurité ». De même, toute question a un pouvoir de suggestion puissant : « vous n’avez pas trop froid ? » sera compris comme une affirmation de la fraîcheur ambiante, il vaudra mieux formuler par un « avez-vous assez chaud ? ». Ce travail de communication est d’autant plus intéressant et positif qu’il sera suivi par tous les acteurs de l’équipe du bloc (IBODE, IADE, anesthésiste, brancardier…..).

La gestion des risques

Il existe 3 types de risques : les risques réglementés (incendie, construction, anesthésie, vigilances…), les risques non réglementés ou les maladresses (identitovigilance, perte d’un prélèvement…), les risques professionnels (AES, manutention, rayonnements ionisants). La gestion des risques est une étape essentielle de l’amélioration des soins, une attente forte des patients. Elle est une pratique prioritaire dans le manuel V2010. Il faut identifier les risques, établir une cartographie, les classer avec comme variable la fréquence et la gravité. Les événements indésirables doivent être signalés sur une fiche dédiée à cet effet. Il est nécessaire de mette en place un plan d’action de gestion des risques et de suivre ses actions au moyen d’indicateurs, de créer une fonction transversale de gestionnaire des risques (circulaire 8b DHOS 29 novembre 2004 qui a pour rôle l’élaboration et le suivi de coordonner les actions). Au sein d’un établissement de santé, il faut désigner des vigilants qui sont des professionnels spécialisés dans la gestion des risques (ex responsable sécurité incendie), un gestionnaire des risques et une coordination de la gestion des risques (manuel HAS 2007). On gère les risques par l’écriture de procédures et de protocoles. L’hôpital a une obligation de transparence. L’erreur est à positiver, on apprend en se trompant. Le patient vient pour être soigné, mais il présente des risques. Prévenir les risques est une démarche éthique, collective et individuelle. A ce jour, 80% des risques à l’hôpital sont non réglementés.

Audit préparation cutanée de l’opéré

C’est un thème fédérateur autour de la surveillance des infections du site opératoire, de la conférence de consensus « gestion du risque infectieux en 2004 », de l’enquête nationale de prévalence et du programme national 2005/2008. L’objectif de cet audit est de mesurer les écarts entre les pratiques recommandées et de faire un outil fiable et reproductif. Cet audit est réalisé auprès de services volontaires. 5 critères sont évalués : l’information du patient, la douche pré opératoire, de privilégier la non dépilation, de pratiquer une détersion et de tracer la préparation cutanée dans le dossier du patient. Cet audit est réalisé auprès de patients programmés ou non pour une intervention chirurgicale, un acte de radiologie interventionnelle. Sont exclus les patients ne pouvant répondre, les mineurs, sous tutelle, les FAV, les PAC et les poses de pace maker. Les résultats montrent que la préparation cutanée est conforme selon un protocole établi, validé par le CLIN. Il existe tout de même des différences dans l’information donnée au patient par exemple la douche préopératoire selon le mode d’hospitalisation notamment en ambulatoire. Suivi des infections du site opératoire Le suivi des infections du site opératoire émane du programme national de prévention des infections associées aux soins en établissement de santé 2009-2012. Il fait partie du manuel d’accréditation (réf 8g du manuel d’accréditation V2010). Le feuillet de surveillance comporte trois parties : une 1ère partie est destinée aux données administratives de l’établissement, le service et le patient, une 2ème partie est destinée aux données relatives à l’intervention (code CCAM, classe de contamination, le score ASA) et une 3ème partie est destinée aux données relatives à l’infection (durée de l’intervention par minute). Cette surveillance des infections du site opératoire est un indicateur national, ce qui entraine une participation active des professionnels. On peut dire en conclusion qu’une bonne information et la mise en place de protocoles augmente la qualité des soins.

La chirurgie ambulatoire

2 conditions sont requises. Le patient doit être capable d’assurer sa prise en charge et la structure de soins doit être à même d’organiser le circuit du patient (acte, patient, structure, relais à domicile). La chirurgie ambulatoire est un service d’hébergement de quelques heures. C’est une unité dédiée, autonome. Le chemin clinique du patient pris en charge en chirurgie ambulatoire est un parcours à étapes où chaque acteur, dont le patient, doit s’acquitter d’une procédure rigoureuse. Il est nécessaire de lui expliquer et de lui communiquer des informations et des éléments essentiels à sa prise en charge (livret….) Il faut rationaliser cette chirurgie en regard de liste des « gestes marqueurs » retenus pour la chirurgie ambulatoire. C’est un défi national à relever, car dans certains établissements de santé, ce mode d’hospitalisation n’est pas assez développer.

La chirurgie carotidienne sous anesthésie loco-régionale

C’est la chirurgie préventive d’une pathologie qui peut être responsable de complications graves, il est donc important de bien poser l’indication opératoire. I l existe deux sortes de complications, des complications neurologique et des complications cardiaques. La complication neurologique la plus grave étant l’accident vasculaire cérébral, qui représente 50% des complications de la chirurgie carotidienne. La préparation du patient est très importante, car c’est une chirurgie stressante. La technique anesthésique utilisée le plus souvent est le bloc cervical profond et superficiel. Il peut-être complété par une anesthésie locale (peau, tendon, gaine vasculaire, scarpa…). Le chirurgien doit avoir une maitrise opératoire parfaite (pose d’un patch, endartériectomie, prélèvement de la veine saphène pour un éventuel pontage, pose d’un shunt). Le rôle de l’IBODE est primordial dans l’accueil et tout au long du geste chirurgical, car le patient est conscient et entend ce qui se passe autour de lui.

Chirurgie radicale dans le cancer de l’ovaire

Le cancer de l’ovaire est le 1er cancer gynécologique survenant après la ménopause. Ce cancer a un mauvais pronostic. 4375 nouveaux cas cette année en France. Le cancer de l’ovaire ne bénéficie pas à ce jour de dépistage recommandé. S’il y a un diagnostic précoce, le traitement comporte la chirurgie associée à une chimiothérapie, dans le cas contraire, on commence par la chimiothérapie suivi du geste chirurgical. Le geste chirurgical est très lourd. Il comporte une annexectomie bilatérale, une hystérectomie, une appendicectomie, des biopsies péritonéales et pelviennes et des curages pelviens. C’est une chirurgie pluridisciplinaire, lourde et compliquée qui nécessite une réelle formation. Les principales complications sont les hémorragies et les fistules digestives. A un stade avancé, pour faire l’évaluation, il est nécessaire de procéder à une laparoscopie permettant d’évaluer les organes atteints, faire des biopsies et faire le bilan de résection.

La place du ganglion sentinelle dans le cancer du sein

Le ganglion sentinelle est proposé pour les tumeurs de petite taille de moins de 2cm. 60% des curages sont des curages négatifs. Il faut tout d’abord faire un bilan de l’aisselle. Le curage axillaire diminue les risques de récidive et permet d’adapter les traitements adjuvants. Les complications du curage axillaire sont l’hématome infectieux (complication temporelle), le lympho-œdème (complication qui persiste toute la vie) les douleurs et les paresthésies. Il existe 2 méthodes de détection : l’isotopie et la colorimétrie. Cette intervention nécessite une synchronisation parfaite entre les différents services, le bloc opératoire, la médecine nucléaire et le service d’anatomopathologie.

La thérapie intrathécale dans la prise en charge de la spasticité et la douleur

La thérapie intrathécale au baclofène® annonce des espoirs dans la prise en charge des patients spastiques ayant soit une affection neurologique dégénérative, des séquelles de traumatisme médullaire, de traumatisme cérébral ou une infirmité moteur cérébrale. Mis à part le geste lui-même, son succès dépend de l’organisation rigoureuse de la consultation pluridisciplinaire (médecin rééducateur, neurologue, chirurgien et équipe soignante) qui va évaluer les caractéristiques de la spasticité : origine, sévérité, retentissement fonctionnel, influence sur la qualité de vie. Enfin, le suivi des patients s’ajoutera sont incontournables qui assurent le succès de cette technique. La technique comporte deux phases, l’une de test, suivie si elle est positive de l’implantation de la pompe remplie de baclofène®.

Les actualités professionnelles

Les compétences de l’IBODE en Europe : L’IBODE en Europe est un infirmier en soins péri-opératoires, un professionnel expert dans les soins du cham péri opératoire. Le champ des soins péri opératoires se définit par les soins prodigués durant la période pré, per, et post opératoire. Le référentiel de compétences européen met en avant cinq « domaines centraux » avec les savoirs qui leur sont associés. Le premier domaine concerne l’analyse et le jugement professionnel clinique en relation avec les règles éthiques et le respect du patient, le deuxième les soins infirmiers et les pratiques péri-opératoires, le troisième la communication, le quatrième le management et l’organisation et le cinquième domaine couvre le développement personnel et la formation professionnelle. Le référentiel de compétences européennes est un guide pour que chaque pays membre se l’approprie et le personnalise en tenant compte des pratiques légales en vigueur.

La formation des infirmiers de bloc opératoire et les dispositifs de formation ouverte à distance (FOAD)

La FAOD (Formation Ouverte A Distance) se présente comme une nouvelle alternative pédagogique à la transmission des savoirs. Cette formation prend en compte 2 notions. la notion d’enseignement à distance et la notion d’apprentissage ouvert et à distance. Elle est organisée en fonction des besoins individuels et collectifs et comprend des apprentissages individualisés avec accès à des ressources et à des compétences locales ou à distance. La FOAD est une nouvelle opportunité pour interroger les pratiques de formation. Le formateur intervient à 2 niveaux en présentiel (face à face pédagogique) et en distanciel (absence physique du formateur). Le formateur a don un rôle de tuteur (renforcer en distanciel) et un une fonction d’enseignement. Il faut s’assurer que les apprenants ont un site de messagerie, et que ceux-ci utilisent l’outil informatique avec aisance. L’apprenant devient autonome, mais il se doit d’être un bon communicateur, d’être organisé dans son travail et être motivé. La FAOD implique que l’interaction entre les formateurs et les apprenants soit placés au cœur du dispositif.

Le forum

Lors du forum d’actualités, trois sujets ont été abordés : La SOFERIBO, Le LMD, L’ordre infirmier.

- La SOFERIBO (Société française d’évaluation et de recherche infirmière en bloc opératoire).est une entité de l’UNAIBODE. Elle a pour finalité la production et l’utilisation des savoirs en sciences infirmières dans le champ d’activité du bloc opératoire et des secteurs associés. Elle impulse une dynamique de réflexion et d’anticipation nécessaire au fonctionnement de toute communauté scientifique. La recherche en sciences infirmières n’a pas de sens si elle n’est pas ancrée sur le terrain. Elle nait à partir d’une problématique pratique de terrain. Ensuite, il faut rechercher les articles de référence de la problématique posée. On note à ce jour un manque d’études en recherches infirmières dans le domaine français. Celle-ci s’est davantage développée dans les pays anglo-saxons. Pour toute recherche, il est nécessaire de passer par une revue de littérature. La SOFERIBO travaille actuellement sur le compte des textiles, et mène des réflexions sur les travaux à venir.

- La licence- Master – Doctorat

Le groupe LMD (associations + syndicats) a travaillé sur une plateforme de propositions. Les demandes faites par le groupe LMD sont : la création d’une discipline en sciences infirmières, l’attribution de diplômes nationaux de licence et de master, l’attribution conjointe d’un diplôme d’état pour les activités cliniques, la création d’un master recherche et d’une formation doctorale, la reconnaissance accordée aux professionnels déjà qualifiés. Les propositions faites par le ministère de la santé et le ministère de l’éducation sont : pas de création d’une discipline en sciences infirmières, pas de diplôme national de licence mais un grade, un conventionnement des structures de formation avec les universités, pas de promotion de la recherche infirmière. Les aspects statutaires et les rémunérations seront revus au 2ème trimestre 2009. Le grade correspond à la reconnaissance d’un niveau acquis au terme d’une formation. La notion de disciplines des sciences est un élément structurant au niveau des universités et un élément essentiel pour le recrutement et l’avancement des enseignants chercheurs. Si les IBODE ont la possibilité de faire reconnaître la discipline en sciences infirmières, il faudra réfléchir où la positionner soit dans la discipline en sciences humaines ou dans la discipline en sciences techniques. Ces 2 options ont leurs avantages et leurs inconvénients. La discipline doit comporter les savoirs scientifiques. Il faut arriver à mettre en tant que travail notre production de savoirs, on ne publie pas assez nos travaux. En conclusion, on nous refuse un accès par la grande porte. La recherche infirmière est négligée.

- L’ordre infirmier

Trois IBODE font partie du Conseil National La cotisation a été fixée à 75 Euros. Ce montant a suscité des questions dans l’amphithéâtre. Cette cotisation est la moins élevée au niveau de l’Europe. L’appel à cotisation ne se fera pas avant septembre et vaudra pour une année pleine. Une plateforme de communication est en cours. Le ministère de la Santé est membre de droit du Conseil National de l’Ordre infirmier. L’ordre a une carte à jouer dans l’unité de la profession. Celle-ci doit être tournée vers l’avenir. Il faut rapidement créer une base scientifique des savoirs infirmiers pour se faire connaître auprès des universités et avoir la volonté de s’imposer en tant que professionnel. L’ordre infirmier a été donné par la loi, le parlement, les citoyens. Il faut préparer l’avenir et celui des patients. La loi a donné un ordre aux infirmiers, donc une légitimité.

Dany GAUDELET / Présidente de l’ARIBONE

Constance ESSO / Membre CA de l’ARIBONE

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