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l’ibode au coeur des urgences

jrep du 28 novembre 2015

mardi 8 décembre 2015, par Marie-Paule Bicard

Cette journée se déroule au sein d’un hôtel prestigieux de TOULOUSE, le PALADIA.

Les congressistes sont accueillis par la trésorière, Nathalie ANTONIOLLI et la secrétaire adjointe de l’association, Laure VERNEZ. Une pochette remplie de gadget leur est remise, ces surprises étant toujours autant appréciées ! Des groupes se forment, des bises claquent, chacun est content de retrouver collègues et connaissances autour d’un café : c’est aussi ces moments conviviaux qui témoignent de la réussite d’une journée d’étude.

Stéphanie GETENET, présidente de l’association, ouvre officiellement cette JREP par un discours de bienvenue et souligne l’investissement des membres du bureau de l’AIBOMP pour organiser ces manifestations. Les premiers intervenants, travaillant à la clinique Pasteur de TOULOUSE, sont Magali ARAGON, IBODE, et Julie DECHAUD, IDE. Elles vont nous présenter le TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DE L’ANEVRISME ABDOMINAL SOUS RENAL FISSURE OU ROMPU. Le Dr ABOULIATIM, chirurgien cardiaque, se met volontairement en retrait durant tout l’exposé. La présentation théorique nous apprend qu’à diamètre égal, les anévrismes sacciformes ont un risque de rupture plus important que les anévrismes fusiformes. Lorsque l’anévrisme se rompt les principaux signes sont la douleur abdominale ou dorsolombaire, très importante et mal supportée au départ par sa brutalité et son intensité, suivie par un état de choc hémorragique. Si la rupture intervient en retro-péritonéal, le patient peut arriver relativement stable au bloc car il est fissuré mais contenu ; alors que si la rupture est intra péritonéale le choc hémorragique est beaucoup plus sévère . Le seul traitement salvateur est le clampage aortique. Lorsque l’on suspecte un anévrisme abdominale rompu 2 cas de figure s’offre à l’équipe chirurgicale : si le patient est instable, il est orienté d’emblée en chirurgie pour une cure d’anévrisme par laparotomie. Par contre si le patient est stable il est orienté vers le scanner. Les résultats de cet examen, interprétés en maximum 5 minutes, permettent de choisir la technique opératoire : si l’anatomie est favorable, la voie endovasculaire est privilégiée. Une salle est dédiée à cette technique où se trouve une table radio transparente, un amplificateur de brillance avec écran répétiteur, un injecteur, des armoires de matériel endovasculaire et un cell saver. Chaque minute comptant, un kit "urgence aortique" constitué de matériel endovasculaire est toujours prêt. Une table d’instrumentation avec du matériel pour une éventuelle conversion est installée d’emblée. Une anesthésie locale au niveau du scarpa gauche peut être réalisée avant l’anesthésie générale afin de mettre en place rapidement le ballon intra aortique, appelé endoclamp®, qui assure le clampage de l’aorte. Une fois l’anesthésie réalisée, le scarpa droit est abordé chirurgicalement et l’endoprothèse est mise en place. Celle-ci est déployée et s’accroche au collet sain grâce à des petits crochets présents à ses extrémités. Un ballon de dilatation, monté à l’intérieur et gonflé, va plaquer l’endoprothèse sur la paroi artérielle. Cette très belle technique peut présenter malheureusement des complications par couverture d’artères rénales ou hypogastriques, de lésions iliaques à type de rupture ou dissection, des embolisations ou des endofuites. Le séjour du patient en réanimation dépend du choc hémorragique initial, la durée d’hospitalisation totale est d’environ une quinzaine de jours. Le Dr ABOULIATIM présente tous les avantages de cette technique moins invasive : rapidité, amélioration des suites à court et moyen terme, quantité de transfusion en per opératoire moins importante, durée de séjour globale plus courte...mais aussi ces inconvénients : à long terme un coût global supérieur à cause de la surveillance scanner tous les 6 mois la première année, puis tous les ans ; un taux de ré-opération important. En conclusion, il est primordial que les équipes pré hospitalières et hospitalières soient coordonnées et que la structure soit adaptée ; les équipes chirurgien, réanimateur, anesthésiste et bien sûr les IBODE/IDE soient entrainées ! De nombreuses questions ont conclu ce très bel exposé.

La deuxième équipe d’intervenant travaille à l’hôpital Purpan, au bloc de neurochirurgie. Le Dr MOYSE, Neurochirurgien, M. MARTINS Jean-Claude, Mme DEVORS Sandrine, IBODE et Mme MAGNI Camille, IDE, nous présente L’HEMATOME EXTRA DURAL. Cet épanchement sanguin entre le crâne et la dure mère, suite à un traumatisme crânien, est une urgence vitale : le décès survient par engagement si rien n’est fait. Des images de scanner étayent ces propos. Pour une fois , l’âge n’est pas un facteur favorisant : le caractère moins aisément décollable de la dure mère chez le sujet âgé explique la rareté de cette lésion après 65 ans. Les signes évocateurs d’un hématome extra dural sont l’altération de la conscience évalué avec le score de Glasgow et la mydriase ipsilatérale qui signe la compression du nerf oculomoteur. L’un des pièges à éviter lors du diagnostic est l’intervalle de lucidité. Nos collègues prennent la parole et nous présentent la prise en charge IBODE. Les maitres mots sont rapidité et efficacité. Chaque minute compte ! une table opératoire dédiée avec une têtière demi-lune, un chariot avec tout le matériel prêt et disponible sont les garants de rapidité. Chaque personne qui rentre en salle connait son rôle et doit le jouer en harmonie avec tous les acteurs. Il est primordial de communiquer avec l’équipe chirurgicale pour connaitre l’anamnèse et vérifier le côté à opérer : les images du scanner ne sont pas inversées comme les autres images radiologiques ! Attention à sa lecture ! Le patient, très souvent intubé ventilé, est installé en décubitus dorsal, un billot sous l’épaule, la tête légèrement tournée. La chirurgie consiste à effectuer une craniotomie afin d’évacuer l’hématome : les agrafes de raney, une rugine permettent de faire l’hémostase et le décollement du scalp ; des trous de trépan et une scie, l’ablation du volet crânien. Celui ci sera mis en attente dans du sérum physiologique. L’évacuation de l’hématome se fait tout en douceur à l’aide d’un lavage abondant et d’une aspiration fine. Le chirurgien repère l’origine du saignement et fait une hémostase précise et soignée à l’aide exclusivement d’une bipolaire. Afin d’éviter toute récidive, la dure mère va être suspendue à l’aide de fil tressé non résorbable. La pose de PIC est discutée s’il y a des lésions parenchymateuses avec risque d’œdème. 2 à 3 rivets CRANIOFIX® ou des microplaques vissées permettent la remise en place du volet crânien : si celle ci est impossible du fait de l’œdème, le volet crânien sera envoyé à la banque des tissus. Après une fermeture plan par plan, un shampoing est fait avant le pansement où sera marqué en gros l’absence de volet s’il y a lieu. L’équipe conclu son exposé en nous redisant que chaque minute compte et que les actions doivent être bien définies et menées jusqu’au bout. De nombreuses questions portent sur la prise en charge des patients en hôpital périphérique ; des patients étrangers où les volets sont mis en nourrice ; sur la banque des tissus et ces procédures.

Ces 2 présentations ont captivés nos congressistes : nous vivions avec eux ces urgences vitales ! La pause auprès de nos partenaires de laboratoire de l’industrie biomédicale est donc la bienvenue permettant de découvrir leur produit mais aussi de poursuivre les échanges entre connaissances.

L’équipe d’urologie de l’hôpital TOULOUSE Rangueil composée du Dr DELAUNAY, chirurgien urologue, et de Mmes LOFFROY Murielle et BICARD MPaule, IBODE, nous présente LA FRACTURE DE VERGE. Mr DELAUNAY commence son exposé par un rappel anatomo-physiologique suivi des causes de la fracture des corps caverneux avec le bruit caractéristique de craquement signant ce traumatisme : faux pas du coït, manœuvre forcée pour cacher une érection ou traumatisme direct (agression, accident). Sa présentation humoristique entraine des rires et sourires dans la salle ...seule la gente masculine grimace. Mme BICARD décrit ses actes à l’annonce de cette urgence qui peut être traitée dans les 24 h ; mais une prise en charge précoce améliore le pronostic. Les spécificités matérielles sont l’utilisation du cysto fibroscope pour sonder le patient si celui ci présente une fracture de l’urètre et le drain de nerva avec une épijet pour effectuer le test d’étanchéité des corps caverneux. L’instrumentation ne présente rien de particulier car c’est une chirurgie de surface. A l’arrivée du patient, une attention particulière est faite afin de respecter l’intimité et les circonstances de l’accident. L’installation est le décubitus dorsal. Mr DELAUNAY explique qu’il y a 2 voies d’abord possibles : la voie d’abord élective si la rupture est de siège proximal et la voie d’abord circonférentielle dans le sillon balano-prépucial si la rupture est bilatérale, distale, avec plaie de l’urètre ou bien s’il y a un doute sur le siège de la lésion. Des photos illustrent la description de la technique opératoire : incision circulaire du fourreau à 2 mm en amont du sillon balano-prépucial jusqu’au fascia de Buck, déshabillage de la verge jusqu’au défect, évacuation de l’hématome et hémostase, bilan des lésions, fermeture de l’albuginée avec du monofilament 3-0 de résorption lente, fermeture de la peau par points séparés de fil à résorption rapide 4-0. La mise en place d’un drainage est discutée. Une circoncision per-opératoire est très souvent effectuée car il y a un œdème du prépuce très important. Mme LOFFROY décrit tous ses actes en post opératoire : un pansement circulaire avec pommade antibiotique, la sortie du patient vers la SSPI, le traitement du matériel thermosensible et du matériel chirurgical. Il est demandé au patient en post opératoire de ne pas avoir de rapports sexuels pendant 4 à 6 semaines mais ceci est très peu respecté. D’où la discussion d’un traitement inhibant l’érection mais qui met un mois à agir ! Une prise d’antibiotique sera prescrite s’il y a une rupture d’urètre. La fracture des corps caverneux peut entrainer une dysfonction érectile dans 10% des cas, des érections douloureuses, une formation de plaque fibreuse avec incurvation plus ou moins gênante (10%). Le public pose de nombreuses questions sur les suites opératoires, les circonstances du traumatisme différent en fonction des pays et habitudes de vie...

Mme DOMEC, formatrice à l’école d’IBODE de TOULOUSE nous présente les nouvelles de la profession. Le décret du 27 janvier 2015 est le point phare de son exposé avec l’article R-4311-1-1 : ces actes exclusifs tant attendu par notre profession sont décrits et expliqués. Elle rappelle également ce qu’est la VAE avec toutes les étapes qu’une IDE va devoir effectuer pour obtenir son diplôme d’IBODE. Mme DOMEC nous parle de l’ONI. Mme BELLIERE, présidente régionale, nous annonce que les amendements visant à supprimer l’ordre national des infirmiers ont été rejetés par les députés le 27 novembre au soir. Elle démontre l’intérêt et le devoir d’adhérer. Elle décrit les différentes actions menées par l’ONI pour défendre notre profession. Ces trois sujets passionnent l’assemblée entrainant un échange fourni.

La pause repas permet de continuer ces discussions et débats mais aussi de revenir auprès des représentants des laboratoires.

Mr CHAKIR Grégory, IBODE au bloc orthopédie de Pierre Paul Riquet Purpan reprend les exposés en nous présentant son travail d’intérêt professionnel : LES INFIRMIERS DE BLOC OPERATOIRE FACE A LA DIFFICULTE DES MONTAGES DES ANCILLAIRES EN PRÊT-au-NOM EN ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE. Sa question de départ "En quoi les infirmiers de bloc travaillant en Orthopédie peuvent-ils être confrontés à des difficultés dans la manipulation en per opératoire des ancillaires dits en « prêt-au-nom » ? " introduit l’étude de deux concepts : l’engagement qui lui semble le plus en lien avec la notion de responsabilité et le risque qui est directement lié à l’utilisation de ce matériel spécifique. Son hypothèse " Au bloc opératoire, l’engagement personnel de l’IBODE dans son rôle d’instrumentiste détermine la connaissance individuelle et collective des risques dans la manipulation des ancillaires en prêt-au-nom" est validée après une enquête menée auprès d’IDE et IBODE de Midi Pyrénées. Ce sujet est un problème récurent dans les blocs d’orthopédie ce qui motive questions et commentaires.

Mme LEVASSEUR, Directrice de l’école de Marseille nous présente L’HISTORIQUE ET EVOLUTION DE LA PROFESSION, FORMATION ET CONTEXTE DU BLOC OPERATOIRE. Du Décret du 27 juin 1922 portant institution du brevet de capacité d’infirmières professionnelles à nos jours : quelle avancée ! Le Décret 71-388 du 21 mai 1971 donne naissance au CAF ISO entrainant la création de l’AEEISO en 1976 et l’UNAISO en 1983. Pour un exposé plus parlant, chaque date est illustrée par les photos des hommes et femmes politiques au pouvoir. Depuis 1992, date de naissance du diplôme d’état d’infirmier de bloc opératoire avec la parution du décret 92-48 du 13 janvier, l’UNAISO devient l’UNAIBODE et L’AEEISO l’AEEIBO. Ces 2 institutions demandent l’exclusivité de fonction et fréquentent les ministères...combat de longue haleine ...mais il faut faire connaitre notre profession : les IBODE affirment leur existence et définissent leur fonction, balisent leur activité pour mieux protéger le patient des risques opératoires ; font connaître leur métier pour acquérir une identité et créer leur corps professionnel ; font reconnaître leurs compétences auprès des médecins, pharmaciens, industriels…Les IBODE publient des livres, des fascicules, participent à des congrès...En 1998 la circulaire DGS/PS3/DH/FH3/98/566 du 4 septembre 1998 « Les infirmiers diplômés d’Etat nouvellement affectés en bloc opératoire doivent suivre la formation conduisant au diplôme d’Etat de bloc opératoire dans les trois ans suivant leur affectation » entrainent une hausse des effectifs dans les écoles de bloc. Mais le combat continue et les IBODE n’hésitent pas à descendre dans la rue pour se faire entendre contre les aides opératoires non infirmiers en 1999 ! Ils manifestent dans toute la France avec l’appui du Syndicat National IBODE (SNIBODE). En 2000, le ministère augmente les études d’IBODE à 18 mois mais ne répond toujours pas à nos exigences. Mme LEVASSEUR évoque les actions entreprises en 2001 par le collectif IADE/IBODE pour se faire entendre des ministères : Opération bloc mort ; des blocs apparaissent en pleine rue ; des trains sont bloqués (Montparnasse) ; le ministère est envahi ; des Ibode sont envoyés au commissariat ! Pour nous calmer , M. Kouchner modifie le texte de formation : les soins à l’opéré sont au centre des activités et la gestion des risques l’objectif principal. En 2006 des référentiels d’activité, de compétence et de certification sont élaborés en vue de mettre « rapidement » les VAE en place... En 2010 le Ministère annonce : « Les trois spécialités vont avancer ensemble vers une reconnaissance de niveau master » ; des réunions s’organisent avec un consensus IBODE, chirurgiens et syndicats mais un traitement inégal entre les spécialités est acté : les IADE obtiennent un master et nous non ! Également en 2010 l’UNAIBODE crée sa société savante composée à parité d’IBODE experts et d’experts chirurgiens, médecins, universitaire. En 2012, nous changeons de stratégie pour nous faire entendre des ministères avec l’appui de Maître Boyer. Le 26 décembre 2014 la VAE IBODE voit le jour .Enfin, le 27 janvier 2015 le Décret n° 2015-74 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence exclusive des infirmiers de bloc opératoire = CSP R 4311-11-1 et 2 concrétisent toutes ces années de labeur et persévérance ! Depuis mai 2015, les écoles IBODE forment aux actes exclusifs. Un travail de réécriture du référentiel de compétences avec le ministère est en cours : sa parution est prévue pour le mois de mars 2016. Mme LEVASSEUR finit son exposé en clamant qu’il ne faut jamais renoncer ! De nombreuses questions et réflexions ont porté sur la dissolution de notre syndicat, sur les combats menés et à venir.

Notre journée se termine par l’intervention de deux élèves IBODE, Mmes PEREZ Stéphanie et TURON Laetitia qui nous présentent LES BONNES PRATIQUES D’ACHEMINEMENT DES PRELEVEMENTS D’ANATOMO-CYTO-PATHOLOGIES AU BLOC OPERATOIRE.( travail commencé par la promotion EIBO 2013/2015) Afin de comprendre les enjeux de l’acheminement des pièces opératoires Mme PEREZ prend pour exemple le cancer du sein. Les anatomopathologistes analysent l’ADN des cellules cancéreuses. Ce matériel étant très fragile il est primordial d’avoir un prélèvement de qualité. L’ischémie chaude est sous la responsabilité exclusive de l’équipe chirurgicale et dépend de la complexité de l’intervention. L’ischémie froide correspond au temps entre la résection de la pièce et sa mise dans le fixateur. Ce temps est primordial pour la prise en charge thérapeutique qui dépend entièrement de l’analyse de la pièce opératoire : en effet plus l’analyse est fine mieux le traitement est adapté. Il est capital de marquer sur le bon d’anatomopathologie l’heure d’exérèse et/ou de fixation de la pièce. La durée de fixation pour une excellente analyse de la pièce anatomique est donc de 6h minimum et 72 h maximum ! et une sous fixation est irréversible ! Trop souvent des pièces anatomiques sont conservées sur table ; non fixées et conservées en salle ; la taille du flacon est non adaptée ; le fixateur est non identifié ou non conforme avec une quantité de fixateur insuffisante ! La promotion d’EIBO 2014/2016 à l’idée de créer une affiche où sont marquées toutes les bonnes pratiques d’acheminement des prélèvements d’anatomo-cyto-pathologies. Des descriptions du contenant au bon remplissage du bon d’anatomopathologie sont écrites. Cette affiche ludique et lisible a été distribuée dans tous les blocs du CHU. Nos jeunes collègues ont remercié le laboratoire Roche sans qui ce projet d’affiche n’aurait pu voir le jour. Tous les congressistes les ont félicités pour ce travail "pratico-pratique". à nous maintenant de respecter toutes les consignes écrites afin d’optimiser les chances de traitements adéquats du patient et améliorer la communication bloc/laboratoire !

Cette journée a été très riche et conviviale ! Ce sont nos amis ariègeois qui nous accueilleront en mars 2016 pour la prochaine journée d’étude et de perfectionnement !

MPaule BICARD SECRETAIRE AIBOMP

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